فرم درخواست نمایندگی
استان: شهر:
تاریخ درخواست: متقاضی ارائه خدمات:

مشخصات متقاضی   ایمیل:  
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: شماره شناسنامه:
محل تولد: سال تولد:
شغل فعلی: کد ملی:
مدرک تحصیلی:    
سابقه نماینده:
آدرس دقیق مکاتبه:
کد پستی: کد/شماره تماس ثابت:
شماره همراه: نام شرکت:
عنوان متقاضی: (شخصیت حقوقی)

امکان سنجی      
توان سرمایه گذاری جهت احداث، تجهیز و استاندارد سازی نمایشگاه، فروشگاه ، تعمیرگاه، خرید قطعات به ریال:
منطقه کشش ارائه خدمات فروش و پس از فروش را دارد؟
علت:
تخمین میزان فروش خودرو در ماه:  
تخمین میزان ارائه خدمات تعمیرگاهی:  
تعداد نمایندگی آمیکو: نوع زمین یا تعمیرگاه:
فاصله از جاده اصلی:    
آزاد بودن تردد کامیون در محدوده محل درخواست:  
راههای تامین در آمد عامه مردم شهرستان(منطقه)    

مشخصات مکان معرفی شده:    
آدرس دقیق:
کد پستی 10 رقمی: شماره تماس:
نمابر: ایمیل:
مساحت کل:(متر مربع) بر خیابان اصلی:(متر مربع)
نوع مالکیت: دارای جواز کسب مرتبط:
نوع جواز: در صورت استجاری- مدت:
فقط زمین خالی دارم: مساحت کل زمین:
دارای مجوز احداث، فعالیت:    
سایر امکانات:

فضای فیزیکی، امکانات و تجهیزات:    
نمایشگاه: مساحت (متر مربع):
وضعیت ظاهری امکانات:    
اداری و پذیرش: مساحت (متر مربع):
وضعیت ظاهری امکانات:    
فروشگاه قطعات: مساحت (متر مربع):
وضعیت ظاهری امکانات:    
انبار قطعات: مساحت (متر مربع):
وضعیت ظاهری امکانات:    
جایگاه های تعمیراتی: مساحت (متر مربع):
 
سایر جایگاهها و توضیحات:
 

وضعیت نیروی انسانی:    
تعداد کل پرسنل:(نفر) پرسنل فنی:(نفر)
پرسنل اداری تعمیرگاه،انبار: پرسنل اداری فروش خودرو:

صحت کلیه موارد قید شده در فرم مورد تایید اینجانب  میباشد.
تاریخ: